人民法院立案登记表（自诉案件用）　人民法院立案登记表（自诉案件用）＇
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│案由　　　│　　　　　　　│收到诉状日期│　　　│案件编号│　　　　│
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│当事人称谓│姓名│性别│出生日期　　　│　住址、工作单位　　　　│
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│自诉的事　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│实、理由　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│及其请求　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│证据材料　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│目录　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│审查意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　│
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│审批意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　│
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│立案时间　│　　　　　　　　　　│移交审判庭日期及接收人│　　　　　│
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│备注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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