自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

　　(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

　　(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)

　　案由：

　　请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)

　　1.

　　2.

　　事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和 证人姓名及联系地址)

　　此致 ______人民法院

　　自诉人：(签名或盖章)

　　委托代理人： __年__月___日

　　附：一、本诉状副本 份(按被告人数确定份数); 二、证据 份; 三、其他材料 份。

　　注：

　　(1)、诉状用钢笔或毛笔写。

　　(2)、“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或 工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。

　　(3)、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。

　　(4)、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

　　(5)、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。