（当事人上诉用）

　　上诉人

　　上诉人因 一案，

　　不服 人民法院 年 月 日（ ） 字

　　第 号 ，现提出上诉。

　　上诉请求

　　上诉理由

　　此 致

　　人民法院

　　附：本上诉状副本 份

　　上诉人            

　　年 月 日

　　注：1、本上诉状供刑事案件当事人或者他们的法定代理人对一审刑事判决、裁定不服提出上诉用，用碳素黑墨水钢笔、毛笔书写或印制。

　　2、“上诉人”栏，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位或职务、住址等。

　　3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。