自诉人（写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址。）
　　被告人（写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址。）

诉讼请求

　　（写明具体的诉讼请求。）

事实与理由

　　（此部分写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。）

　　证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。

　　此致
××××××人民法院

自诉人：×××
××××年××月××日

　　相关法律规定：

　诉讼法
　　第一百七十条　自诉案件包括下列案件：
　　（一）告诉才处理的案件；
　　（二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；
　　（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究被告人刑事责任的案件。
　　第一百七十一条　人民法院对于自诉案件进行审查后，按照下列情形分别处理：
　　（一）犯罪事实清楚，有足够证据的案件，应当开庭审判；
　　（二）缺乏罪证的自诉案件，如果自诉人提不出补充证据，应当说服自诉人撤回自诉，或者裁定驳回。
　　自诉人经两次依法传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，按撤诉处理。
　　法庭审理过程中，审判人员对证据有疑问，需要调查核实的，适用本法第一百五十八条的规定。
　　第一百七十二条　人民法院对自诉案件，可以进行调解；自诉人在宣告判决前，可以同被告人自行和解或者撤回自诉。本法第一百七十条第三项规定的案件不适用调解。
　　第一百七十三条　自诉案件的被告人在诉讼过程中，可以对自诉人提起反诉。反诉适用自诉的规定。

　 最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释
　　第一条　人民法院直接受理的自诉案件包括：
　　（一）告诉才处理的案件：
　　1、侮辱、诽谤案（刑法第二百四十六条规定的，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外）；
　　2、暴力干涉自由案（刑法第二百五十七条第一款规定的）；
　　3、虐待案（刑法第二百六十条第一款规定的）；
　　4、侵占案（刑法第二百七十条规定的）。
　　（二）人民检察院没有提起公诉，被害人有证据证明的轻微刑事案件：
　　1、故意伤害案（刑法第二百三十四条第一款规定的）；
　　2、非法侵入住宅案（刑法第二百四十五条规定的）；
　　3、侵犯通信自由案（刑法第二百五十二条规定的）；
　　4、重婚案（刑法第二百五十八条规定的）；
　　5、遗弃案（刑法第二百六十一条规定的）；
　　6、生产、销售伪劣商品案（刑法分则第三章第一节规定的，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外）；
　　7、侵犯案（刑法分则第三章第七节规定的，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外）；
　　8、属于刑法分则第四章、第五章规定的，对被告人可能判处三年有期徒刑以下刑罚的案件。
　　对上列八项案件，被害人直接向人民法院起诉的，人民法院应当依法受理。对于其中证据不足、可由公安机关受理的，或者认为对被告人可能判处三年有期徒刑以上刑罚的，应当移送公安机关立案侦查。
　　（三）被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院已经作出不予追究的书面决定的案件。
　　第三条　刑事自诉案件的自诉人、被告人一方或者双方是在港、澳、台居住的中国公民或者其住所地是在港、澳、台的单位的，由犯罪地的基层人民法院审判。
　　港、澳、台同胞告诉的，应当出示港、澳、台居民身份证、回乡证或者其他能证明本人身份的证明。
　　第一百八十六条　人民法院受理的自诉案件必须符合下列条件：
　　（一）属于刑事诉讼法第一百七十条、本解释第一条规定的案件；
　　（二）属于本院管辖的；
　　（三）刑事案件的被害人告诉的；
　　（四）有明确的被告人、具体的诉讼请求和能证明被告人犯罪事实的证据。
　　人民法院受理刑事诉讼法第一百七十条第（三）项规定的自诉案件，还应当符合刑事诉讼法第八十六条、第一百四十五条的规定。
　　第一百八十七条　本解释第一条规定的案件，如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等原因无法告诉，或者是限制行为能力人以及由于年老、患病、盲、聋、哑等原因不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属代为告诉的，人民法院应当依法受理。
　　因前款规定的原因，被告人不能告诉，由其法定代理人、近亲属代为告诉的，代为告诉人应当提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。
　　第一百八十八条　对于自诉案件，人民法院经审查有下列情形之一的，应当说服自诉人撤回起诉，或者裁定驳回起诉：
　　（一）不符合本解释第一百八十六条规定的条件的；
　　（二）证据不充分的；
　　（三）犯罪已过追诉时效期限的；
　　（四）被告人死亡的；
　　（五）被告人下落不明的；
　　（六）除因证据不足而撤诉的以外，自诉人撤诉后，就同一事实又告诉的；
　　（七）经人民法院调解结案后，自诉人反悔，就同一事实再行告诉的。
　　第一百八十九条　自诉人应当向人民法院提交刑事自诉状；提起附带民事诉讼的，还应当提交刑事附带民事自诉状。
　　自诉人书写自诉状确有困难的，可以口头告诉，由人民法院工作人员作出告诉笔录，向自诉人宣读，自诉人确认无误后，应当签名或者盖章。
　　第一百九十条　自诉状或者告诉笔录应当包括以下内容：
　　（一）自诉人、被告人、代为告诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址；
　　（二）被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等；
　　（三）具体的诉讼请求；
　　（四）致送人民法院的名称及具状时间；
　　（五）证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。
　　如果被告人是二人以上的，自诉人在告诉时需按被告人的人数提供自诉状副本。